萍乡市人民医院

城镇职工基本医疗保险知识简介

发表于:2019-08-31 浏览数:

一、基本政策

《中华人民共和国社会保险法》、《中共江西省委江西省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》、《江西省人民政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》、《萍乡市人民政府办公室关于印发萍乡市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》

二、  参保对象

城镇职工基本医疗保险覆盖统筹区域内的所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,城镇个体经济组织业主及其从业人员以及灵活就业人员

三、医疗保险待遇

(一)个人账户建立与使用

1.个人账户划入基数为本人缴费基数或养老金(退休金)基数,无本人养老金作为基数的,以上年度全市企业平均养老金为基数。

2.法定退休年龄以下按本人缴费基数的3.2%划入。

3.法定退休年龄(含以定退休年龄)以上按本人养老金(退休费)的3.3%划入。

4.无本人养老金作为基数的以及国有和国有农林水、农垦、大集体关破改及困难企业参加城镇职工基本医疗的退休人员,按上年度全市企业平均养老金的3.8%划入。

5.参保人员个人账户的本金和利息,归个人所有,可以结转使用和继承。个人账户用于定点医院门诊医疗或定点药店购药,也可以紧急抢救或住院期间按规定由本人自付费用的医疗费。

(二)统筹基金的建立与使用

1.基本医疗保险统筹基金是指:

(1)参保人员所缴纳的基本医疗保险费除出划入个人账户以外的部分;

(2)参保人员所缴纳的住院医疗保险费,统筹基金的所有权属于参加医疗保险的全体人员。

2.统筹基金主要用于参保人员患大、重病住院的医疗费用中、应由社会统筹基金按规定支付的部分。

(三)住院医疗待遇

1.统筹基金起付标准和报销比例,年度内具体标准如下:(起付标准是指进入住院统筹之前个人应先自付的部分)。

住院起付标准

等级

次数

一级医院

(乡镇卫生院)

二级医院

(县区医院)

三级医院

(市级医院)

年度内第一次住院

200

400

600

年度内第二次住院

100

300

500

年度内第三次住院

0

200

400

年度内第四次及以后住院不再设起付标准

 

住院报销比例

人员

阶段

在职

退休

一级医院

95%

95%

二级医院

90%

90%

三级医院

85%

88%

转 外 诊

75%

78%

2.药品、诊疗项目、医疗服务设施范围相关规定。统一执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》。使用基本医疗保险药品目录中甲类药品和诊疗项目、医疗服务设施范围全额纳入城镇职工基本医疗保险;使用基本医疗保险药品目录中乙类药品个人先行负担其费用的12%,再按基本医疗保险规定给付,使用基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围内乙类项目个人先行负担其费用的15%,丙类项目个人先行负担其费用的20%,再按基本医疗保险规定给付。

3.最高支付限额。城镇职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额为8万元,超出年度内最高限额部分可享受补充医疗保险待遇,补充医疗保险年度内最高支付限额为32万元,两项合计年度最高支付限额为40万元。

(四)门诊特殊慢性病待遇

全市城镇职工医疗保险门诊特殊慢性病病种为以下36种,分为两类。

类,8种:(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(6)器官移植后抗排斥治疗;(7)地中海贫血(含输血);(8)血友病。

类,28种:(9)精神病;(10)高血压病;(11)糖尿病;(12)结核病;(13)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉支架植入术后);(14)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上);(15)慢性房颤;(16)心肌病(原发性);(17)慢性肝炎;(18)慢性支气管炎;(19)慢性阻塞性肺疾病;(20)慢性支气管哮喘;(21)肝硬化;(22)慢性肾病;(23)脑卒中后遗症;(24)癫痫;(25)重症肌无力;(26)血吸虫病;(27)儿童生长激素缺乏症;(28)阿尔茨海默病(老年性痴呆);(29)类风湿关节炎;(30)强直性脊柱炎;(31)银屑病(牛皮癣);(32)痛风;(33)甲亢;(34)消化性溃疡;(35)艾滋病,(36)脑瘫症。

慢性病门诊起付标准300元,报销公式为:报销金额=(医疗总费用-自费费用-个人先自负费用-起付线)*70%,其中个人台账可选择冲抵个人自负费用或选择保留。慢性病年度内最高支付限额Ⅰ类与住院统筹基金最高支付限额合并计算,标准为 6万元,Ⅱ类为6000元。


一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

(一)服务项目类

1.病历工本费、疾病证明书费、保健档案袋费、报纸费、陪护费、洗理费及门诊中药煎药等服务费。

2.出诊费、院外会诊费、优质优先费、自请特别护理等特需医疗服务费、点名手术附加费,检查治疗加急费等。

(二)非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容,矫形手术等。

2.分钟减肥、增胖、增高、戒烟、戒酒等项目。

3.各种健康体检、婚前检查、有用体检、出境体检费等。

4.各种预防、保健性的诊疗(除国产期的保健)等项目。

5.医疗咨询、医学研究、医疗鉴定等项目。

6.膳食费、营养费。

(三)诊疗设备及材料类

1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT,眼科准分子激关治疗仪,人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2.各种康复性器具。如眼镜、义齿、义眼、义额、假发、义脚、助听器、畸形鞋垫、矫形鞋等。

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

1.各类器官或组织移植的人类器官源或组织源。

2.除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其他器官或组织移植。

3.近视、失聪、口吃的矫治、麻痹性斜视、先天性斜颈、O型腿、X型腿等矫形及正额、镶牙的治疗。

4.气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、食疗法、磁疗法等项目。

5.各种不育(孕)症、性功能障碍;毒品、麻痹药品成瘾等。

(五)其他

1.用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。

2.由于打架斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、违法犯罪所发生的医疗费用及卖淫嫖娼起的性病(如霉毒、淋病、尖锐湿症)及后遗症。

3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

4、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

5.各种科研性、临床验证的诊疗项目。

6.医疗收费中项目不明的其他费用。

7.其它未经统筹地区劳动保障部门批准同意使用医疗器设备的检查、治疗项目和医用材料。

8.未经省物价部门批准的项目。

二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目

(一)诊疗设备及医用材料等

1.立体定向发射装置(r-刀、x-刀)、细胞刀、超声刀个人先自付40%。

2.应用x-射线计算机体层摄影装置(CT)、螺旋CT、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置、单光子发子计算机扫描装置、微波透热照射、彩色多普勒仪、彩色B超、脑地形图等单价在100元以上的项目个人先自付20%。

3.医疗直线加速器个人先自付20%。

4.体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗个人先自付10%。

5.心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人体晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料,低于国产价格的按实际价格个人先自付30%,高于高产价格的按国产价格报销,个人先自付30%。

6.省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料,个人先自付20%。

(二)治疗项目类

1.血液透析、腹膜透析个人先自付10%。

2.肾脏、角膜、皮肤、血管、骨髓等移植术和心脏等桥术、心导管球囊扩攻术医疗费个人先自付10%。

3.输全血、心脏激光打孔、心脏消融、超声乳化、肿瘤热疗、肿瘤细胞免疫治疗、介入治疗(指治疗费、介入治疗使用药品的支付按用药目录执行)和快中子治疗项目个人先自付20%。