一、征缴标准及个人账户管理

（一）基本医疗保险（含生育保险）

1、缴费基数：在职职工（以下简称职工）个人月缴费基数按本人上年度月平均工资确定，由单位代扣代缴，用人单位月缴费基数按本单位参保职工个人月缴费基数之和确定；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）按全市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资确定。

2、缴费费率：用人单位 6.8%（含生育保险费 0.8%）、在职职工个人 2%；灵活就业人员 8.8%（含生育保险费 0.8%）；退休人员由用人单位按5%的缴费基数标准缴费，个人不缴费。 

3、缴费方式：用人单位、职工按月缴纳，灵活就业人员按年缴纳。

（二）个人账户计入办法

1、划入基数：在职职工及灵活就业人员按本人基本医疗保险缴费基数确定；退休人员按职工门诊共济改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%定额划入。

原参加住院医疗保险的参保人员继续享受我市住院医疗保险待遇，不建立基本医疗保险个人账户。

（三）个人账户共济使用

2023年起，职工个人账户用于支付本人及配偶、父母及子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械及医用耗材发生的由个人负担的费用。

二、普通门诊统筹政策

2023年1月1日起，一个自然年度内政策范围内费用超过600元的部分，可以纳入统筹基金报销，一级及以下定点医疗机构支付比例60%，二级定点医疗机构支付比例55%，三级定点医疗机构支付比例50%；退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点；年度统筹基金支付限额在职人员为1800元，退休人员为2000元，普通门诊统筹年度最高支付限额纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额管理。

三、门诊特殊慢性病待遇政策

（1）门诊特殊慢性病病种，暂定为以下35种，分为两类。

即：I类，8种（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）地中海贫血（含输血）；（8）血友病。

 II类，28种：（9）精神病；（10）高血压病；（11）糖尿病；（12）结核病；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）：（14）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全II级以上）；（15）慢性房颤；（16）心肌病（原发性）；（17）慢性肝炎；（18）慢性支气管炎；（19）慢性阻塞性肺疾病；（20）慢性支气管哮喘；（21）肝硬化；（22）慢性肾病；（23）脑卒中后遗症；（24）癫痫；（25）重症肌无力；（26）血吸虫病；（27）阿尔茨海默病（老年性痴呆）；（28）类风湿关节炎；（29）强直性脊柱炎；（30）银屑病（牛皮癣）；（31）痛风；（32）甲亢；（33）消化性溃疡；（34）艾滋病；（35）脑瘫症。

（2）门诊特殊慢性病起付线和报销比例

慢性病门诊起付标准为300元，报销公式：报销金额=（医疗总费用－自费费用－个人先自付费用－起付线）*70%，其中个人账户可选择冲抵个人自付费用或选择保留。Ⅰ类慢性病年度内最高支付限额与住院合并为10万元；Ⅱ类慢性病年度内最高支付限额为单一慢性病病种限额6000元、两种慢性病病种叠加限额8000元、三种以上（含三种）慢性病病种叠加限额10000元。

（3）慢性病待遇认定有效期：

（4）门诊特殊慢性病认定流程：

1）首次申请：患有疑似慢性病规定病种疾病的参保人员携带近三年内就诊记录及相关医学证明材料至萍乡市公立二级以上定点医院进行申请，其中二类慢性病“精神病”病种由市内公立二级以上精神病专科医院负责；未成年居民孤独症谱系障碍患者由萍乡市妇幼保健院负责认定。定点医院医保管理部门在确认医学材料无误并符合慢性病申办条件后，将通过医保信息系统上传慢性病备案信息，备案成功后开始享受慢性病待遇，患者无需前往市医保局登记办理慢性病；

2）过期申请：原慢性病超过登记有效期的参保人员需重新前往萍乡市公立二级以上定点医院进行申请，办理流程同“首次申请”。

（5）报销范围

慢性病用药报销范围按照《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》规范执行。

（6）结算范围

本市范围内已开通门诊特殊慢性病结算的定点医疗机构均可直接结算，已完成慢性病待遇认定的参保人员可凭社保卡、医保电子凭证前往就诊。

（7）慢性病异地就医流程

已在参保地完成慢性病待遇认定，并按规定办理了异地就医备案手续的参保人员，可在备案的就医地选择已开通慢性病相关治疗费用省内/跨省直接结算的定点医疗机构就诊，使用社保卡或医保电子凭证直接结算。参保人员可通过国家医保服务平台APP或网站查询试点地区开通慢性病的定点医疗机构信息和开通慢性病病种信息。

省内异地就医直接结算已开通病种：城镇职工和城乡居民医疗保险36种慢性病病种。

跨省异地就医直接结算已开通病种：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排斥治疗。

四、住院医疗待遇政策

       1、职工基本医疗保险住院医疗费用起付线统一标准

治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起付线；恶性肿瘤放化疗发生的医疗费用报销在一个自然年度内自第二次住院起不设起付线。

2、一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额统一为10万元。

3、起付线以上、最高支付限额以下、政策范围内医疗费用报销比例统一为:一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%。退休人员在三级定点医疗机构起付线以上、最高支付限额以下、政策范围内医疗费用报销比例85%。

4、参保人员住院发生的医疗费用，符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品个人先行自付比例统一为10%。

按规定办理了异地安置手续的人员执行我市同等级医院住院医疗费用报销标准；按规定办理了市外转诊转院手续的人员发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为10%。

未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省内其它统筹地区就医所发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为15%；未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省外就医所发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为20%。

五、生育保险待遇政策

（一）职工生育保险待遇。包括《中华人民共和国社会保险法》《江西省女职工劳动保护特别规定》规定的生育医疗费用和生育津贴。

1、生育医疗费用。因生育发生的医疗费用，含从怀孕至分娩住院期间所需的检查费、接生费、手术费、住院费和药费等费用以及生育出院后3个月内因生育引起的疾病的医疗费，以及实施计划生育避孕节育情况检查、实施避孕节育手术以及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用。

参保女职工及参保男职工未就业配偶在定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用，按以下规定执行：

住院发生的符合规定的生育医疗费用，执行职工基本医疗保险的起付标准、报销比例、年度最高支付限额等有关规定。

门诊发生的符合规定的生育医疗费用限额内据实结算纳入统筹基金支付。以生育或实施计划生育的完整医疗过程为一个周期，一个周期内最高支付限额为700元，超过限额的部分由个人自付。

经统筹基金报销后，个人自付部分，可以使用个人账户支付。

2、生育津贴。生育津贴为参保职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发；以个人身份参保的，生育津贴按照本人上年度生育保险月平均缴费基数计发。

生育津贴支付期限按照《江西省人口与计划生育条例》《江西省女职工劳动保护特别规定》等规定的产假期限执行。

（1）正常分娩的，按规定享受九十八天生育津贴；

（2）符合《江西省人口与计划生育条例》规定生育的，除享受第一项外，增加六十天生育津贴；

（3）难产或实施剖宫产手术分娩的，增加十五天生育津贴；

（4）生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加十五天生育津贴；

   （5）怀孕不满三个月流产的，享受二十五天生育津贴；

   （6）怀孕满三个月不满七个月流产的，享受四十二天生育津贴；

   （7）怀孕满七个月以上终止妊娠的，享受九十八天生育津贴；

   （8）放置宫内节育器的，享受三天生育津贴；

   （9）取出宫内节育器的，享受一天生育津贴；

   （10）结扎或复通输卵管的，享受二十一天生育津贴。

生育津贴由医疗保险经办机构按照规定拨付给用人单位，自愿参保的灵活就业人员直接发放给个人。用人单位按规定发放工资且工资标准高于或等于生育津贴计发标准的，职工不再领取生育津贴；用人单位按规定发放工资但工资标准低于生育津贴计发标准的，差额部分由用人单位予以补足；用人单位未按照规定发放工资的，生育津贴由用人单位发放给职工个人，不得截留挪用。

（二）待遇享受条件

自参保缴费30日后，参保女职工和参保男职工未就业配偶享受生育医疗费用;参保男职工未就业配偶参加居民医保的，其生育医疗费用由职工基本医疗保险基金按规定支付，不得在城乡居民基本医疗保险基金中重复报销。

用人单位或灵活就业人员中断缴费时间3个月以内(含3个月)的，按规定足额补缴后，可享受生育保险待遇。

用人单位或灵活就业人员中断缴费时间3个月以上的，缴费时间重新计算，中断期间不享受生育保险待遇。

原已参加生育保险的参保职工变更工作时，变更后的用人单位须在3个月内为其接续参保缴费，其原单位的实际缴费年限累计计算。

江西省范围内女职工连续缴费至生育或实施计划生育时满一年以上（含合并实施前的生育保险缴费时限）且生育后处于正常缴费状态的，享受生育津贴待遇。

参保男职工未就业配偶不享受生育津贴待遇；参保职工退休后生育的，可继续享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

在境外（含港、澳、台地区）进行生育或实施计划生育的参保女职工，其生育医疗费用不予报销，可按规定享受生育津贴待遇。

（三）下列项目不纳入统筹基金生育医疗费用报销范围：

（1）人工授精、试管婴儿等辅助生育项目；

   （2）不育（孕）症、性功能障碍的治疗项目；

   （3）按规定免费的计划生育技术服务项目；

   （4）各种科研性、临床验证性的生育医疗项目；

   （5）因生育医疗事故发生的医疗费用。

   （四）办理流程

   （1）参保单位或参保人员持办理材料向医保经办机构申请；

   （2）医保经办机构受理审核；

   （3）符合规定的，办理报销支付手续。

    (五）办理材料

   （1）生育保险待遇申请表；

   （2）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

   （3）病历资料（出院记录或诊断证明）。

如无法通过其他部门数据共享获得出生医学证明等，由办理人提供，无法提供的，需提供个人承诺书。

六、大病保险待遇政策

1、缴费标准：缴费基数由用人单位按本单位职工人数乘以全市上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资之积确定；职工、退休人员、灵活就业人员按全市上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资确定（2023年按5290元为基数）。   

2、缴费费率：用人单位0.3%；在职职工、退休人员个人0.2%；灵活就业人员0.5%（2023年度单位缴纳190.44元；在职职工、退休人员个人缴纳126.96元，灵活就业人员缴纳317.4元）。

3、缴费方式：用人单位、职工、退休人员、灵活就业人员按年缴纳。在职职工缴费部分由用人单位代扣代缴，退休人员、灵活就业人员可从其本人基本医疗保险个人账户中直接抵扣。

4、领取失业金期间人员以灵活就业形式缴纳职工大病保险，缴费标准按全市上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资确定，缴费费率为0.5%，按年缴纳，从其本人基本医疗保险个人账户中直接抵扣，不足部分由本人缴纳。

5、支付标准：参保职工发生的超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额（10万元），且符合职工基本医疗保险支付范围（含门诊特殊慢性病）的医疗费用，由大病保险基金按照90%的比例支付，年度内最高支付限额为40万元。