萍乡市人民医院

城乡居民基本医疗保险知识简介

发表于:2019-08-31 浏览数:

一、基本政策

《中华人民共和国社会保险法》、江西省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》、萍乡市人民政府《萍乡市城乡居民基本医疗保险实施办法》。

二、参保对象

(一)具有本市城乡户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民,应按本办法参加城乡居民基本医疗保险。

(二)外来人员在本市居住一年以上且未在原籍参加基本医疗保险的,可按本办法参保。

(三)本市辖区内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生(以下统称大学生)。

(四)参加城乡居民基本医疗保险的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险,不得重复享受医疗保险待遇。

(五)参加城乡居民基本医疗保险与参加城镇职工基本医疗保险关系的转移接续及年限计算按有关文件规定执行。

三、基金筹集及参保缴费

(一)城乡居民基本医疗保险基金构成:

1.参保居民个人缴纳的医疗保险费;

2.各级政府的补助资金;

3.社会捐助的资金;

4.城乡居民基本医疗保险基金的利息收入;

5.依法纳入的其他资金。

(二)个人自缴由财政全额补助对象:

1、特困供养人员;2、城乡最低生活保障对象;3、城镇重度残疾的学生和儿童;4、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人;5、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人;6、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵;7、建档立卡贫困人口。

(三)高校大学生参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分根据高校隶属关系由同级财政全额负担。

(四)参保登记时间:城乡居民基本医疗保险的保险年度为每年1月1日零时至12月31日24时。当年10月1日至次年2月底为集中缴纳下一年度参保时间,参保人员缴费参保后即可享受当年医疗保险待遇,超过年度参保缴费期视为中断当年度参保,只能参加下一年度的居民医保。新生儿出生之日起视同参保并享受当年医疗保险待遇,出生后3个月之内凭出生证明和户口簿等材料免费办理当年参保手续,自第二年起按规定缴纳参保费用。

四、医疗保险待遇

(一)住院医疗待遇

1.年度内起付标准,报销比例:


一级定点

医疗机构

二级定点

医疗机构

三级定点

医疗机构

转市外定点

医疗机构

起付标准

100

400

600

600

报销比例

90%

80%

60%

50%

城乡居民在一级、二级、三级定点医疗机构年度内住院均设起付标准,在二级、三级定点医疗机构年度内第三次及以后住院不再设起付标准。特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在一级、二级定点医疗机构住院起付标准费用由城乡居民大病保险基金支付。

2. 药品、诊疗项目、医疗服务设施范围相关规定。城乡居民基本医疗保险、大病保险执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》的规定。门诊特殊慢性病门诊和住院医疗中使用的甲类药品全额纳入城乡居民基本医疗保险,按规定的比例支付;使用乙类药品,个人需先自付12%后,再按照规定的比例报销。门诊特殊慢性病门诊和住院医疗中使用的甲类诊疗项目全额纳入城乡居民基本医疗保险,按规定比例支付;乙类诊疗项目个人需先自付15%后,再按照规定的比例支付;丙类诊疗项目个人需先自付20%后,再按照规定的比例支付。

3.参保居民住院床位费报销标准,按照《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》规定执行。低于规定标准的,据实结算,高于规定标准以上的部分,由个人全额自费。

4. 符合计划生育政策规定的参保居民住院分娩发生的政策范围内的医药费用纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付范围,并设最高支付限额,具体标准为:单胎顺产1200元,多胎顺产1500元,单胎剖腹产2000元,多胎剖腹产2500元。因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。

5. 未成年人(含在校大学生)因疾病或意外事故死亡者,由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元;未成年人因自身责任发生意外伤害所发生门诊、住院医疗费,由住院统筹基金按住院医疗的规定支付。

6.城乡居民基本医疗保险住院统筹基金年度最高支付限额为10万元。

(二)门诊特殊慢性病待遇

全市统一规范门诊特殊慢性病病种数量、种类和报销标准。全市医疗保险门诊特殊慢性病病种暂定为以下36种,分为二类。即:Ⅰ类,8种:(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期);(6)器官移植后抗排斥治疗;(7)地中海贫血(含输血);(8)血友病。Ⅱ类,28种:(9)精神病;(10)高血压病;(11)糖尿病;(12)结核病;(13)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉支架植入术后);(14)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上);(15)慢性房颤;(16)心肌病(原发性);(17)慢性肝炎;(18)慢性支气管炎;(19)慢性阻塞性肺疾病;(20)慢性支气管哮喘;(21)肝硬化;(22)慢性肾病;(23)脑卒中后遗症;(24)癫痫;(25)重症肌无力;(26)血吸虫病;(27)儿童生长激素缺乏症;(28)阿尔茨海默病(老年性痴呆);(29)类风湿关节炎;(30)强直性脊柱炎;(31)银屑病(牛皮癣);(32)痛风;(33)甲亢;(34)消化性溃疡;(35)艾滋病,(36)脑瘫症。

门诊特殊慢性病门诊起付标准和报销比例:


一级定点

医疗机构

二级定点

医疗机构

三级定点

医疗机构

转市外定点

医疗机构

起付标准

300

报销比例

70%

60%

60%

50%

年度最高支付限额Ⅰ类与住院统筹基金最高支付限额合并计算,统一为10万元;Ⅱ类为5000元。

五、基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付的医疗费用范围:

1.应当从工伤保险基金中支付的;

2.应当由第三人负担的;

3.应当由公共卫生负担的;

4.在国外或港、澳、台地区就医的;

5.按有关规定不予支付的其他情形。

 

一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目

(一)服务项目类

1.病历工本费、疾病证明书费、保健档案袋费、报纸费、陪护费、洗理费及门诊中药煎药等服务费。

2.出诊费、院外会诊费、优质优先费、自请特别护理等特需医疗服务费、点名手术附加费,检查治疗加急费等。

(二)非疾病治疗项目类

1.各种美容、健美项目以及非功能性整容,矫形手术等。

2.分钟减肥、增胖、增高、戒烟、戒酒等项目。

3.各种健康体检、婚前检查、有用体检、出境体检费等。

4.各种预防、保健性的诊疗(除国产期的保健)等项目。

5.医疗咨询、医学研究、医疗鉴定等项目。

6.膳食费、营养费。

(三)诊疗设备及材料类

1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT,眼科准分子激关治疗仪,人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

2.各种康复性器具。如眼镜、义齿、义眼、义额、假发、义脚、助听器、畸形鞋垫、矫形鞋等。

3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。

4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

(四)治疗项目类

1.各类器官或组织移植的人类器官源或组织源。

2.除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其他器官或组织移植。

3.近视、失聪、口吃的矫治、麻痹性斜视、先天性斜颈、O型腿、X型腿等矫形及正额、镶牙的治疗。

4.气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、食疗法、磁疗法等项目。

5.各种不育(孕)症、性功能障碍;毒品、麻痹药品成瘾等。

(五)其他

1.用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。

2.由于打架斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、违法犯罪所发生的医疗费用及卖淫嫖娼起的性病(如霉毒、淋病、尖锐湿症)及后遗症。

3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。

4、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。

5.各种科研性、临床验证的诊疗项目。

6.医疗收费中项目不明的其他费用。

7.其它未经统筹地区劳动保障部门批准同意使用医疗器设备的检查、治疗项目和医用材料。

8.未经省物价部门批准的项目。

二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目

(一)诊疗设备及医用材料等

1.立体定向发射装置(r-刀、x-刀)、细胞刀、超声刀个人先自付40%。

2.应用x-射线计算机体层摄影装置(CT)、螺旋CT、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置、单光子发子计算机扫描装置、微波透热照射、彩色多普勒仪、彩色B超、脑地形图等单价在100元以上的项目个人先自付20%。

3.医疗直线加速器个人先自付20%。

4.体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗个人先自付10%。

5.心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人体晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料,低于国产价格的按实际价格个人先自付30%,高于高产价格的按国产价格报销,个人先自付30%。

6.省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料,个人先自付20%。

(二)治疗项目类

1.血液透析、腹膜透析个人先自付10%。

2.肾脏、角膜、皮肤、血管、骨髓等移植术和心脏等桥术、心导管球囊扩攻术医疗费个人先自付10%。

3.输全血、心脏激光打孔、心脏消融、超声乳化、肿瘤热疗、肿瘤细胞免疫治疗、介入治疗(指治疗费、介入治疗使用药品的支付按用药目录执行)和快中子治疗项目个人先自付20%。