萍乡市人民医院

城乡居民大病保险政策简介

发表于:2019-08-30 浏览数:

一、保障对象

1.萍乡市城乡居民基本医疗保险所有的参保居民。

2.新生儿出生之日起视同参加城乡居民医保并享受当年城乡居民大病保险待遇,出生后3个月内凭出生证明和户口簿等材料免费办理当年参保手续,自第二年起按规定缴纳参保费用。

二、保险期间:缴费当年的 11日至1231日。

三、参保登记和缴费方式

1.参保:由县区医保部门提供城乡居民基本医疗保险参保居民名单向经办商业保险机构投保城乡居民大病保险。

2.缴费:参保居民个人不缴费,由城乡居民基本医疗保险基金划拨

四、大病保险补偿方案

1.年度内超过城乡居民医疗保险统筹基金支付金额10万元以上政策范围内医疗费用的,年度累计最高赔付限额25万元。报销比例如下:

医疗机构

报销比例

年度内累计报销限额(封顶线)

一级及以下

90%

 

25万元

 

 

二级

85%

三级

80%

转外诊

70%

2.城乡参保居民年度累计自付的政策范围内住院(含门诊特殊慢性病)医疗费用超过年度起付线16700元以上的部分,按50%的比例支付,此部分费用不设最高支付限额。

3.救助对象优待政策:(特困供养人员、最低生活保障对象及建档立卡贫困人口)

1)年度大病保险起付线为7568元。

2)补偿在一级(100元)、二级(400元)定点医疗机构住院起付标准费用。患者可凭本人身份证、参保证、医疗费发票、医保结报单、出入院证明、本人银行卡/存折复印件、民政扶贫部门发放的有效证件到保险公司指定的服务网点结算(服务网点详见附表)。

4.15种大病报销政策:病种、定额标准、救治医院定点范围由医保经办机构审批确认,二级医疗机构补偿政策范围内医疗费用的75%,特困供养人员和最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口补偿比例为80%,三级医疗机构补偿政策范围内医疗费用的70%。定额报销的费用计入结算年度城乡居民大病保险封顶线,费用超过城乡居民大病保险封顶线的不予报销。

5.人工耳蜗植入费用和儿童苯丙酮尿症门诊医药费报销政策:按照政策内费用扣减起付线后按比例报销。 

6.大病保险特药报销标准:经医保部门审批后按全省统一谈判结算价的70%比例报销。

五、大病保险报销流程和资料收集点

1.报销流程:患者在城乡居民基本医疗保险报销后,持以下第六项(六、报销需提供的材料)索赔手续到保险公司指定的网点办理大病保险索赔。

2.资料收集:(具体资料收集网点详见附表)

1)医院一站式结算:医院住院患者出院时提供第六项中所需的材料到保险公司大病保险服务窗口(住院大厅一楼综合服务处内)办理大病保险索赔手续。

2)直接交到县区医保局大病保险合署办或交到乡镇医保所办理。

六、报销需提供的材料

1.医疗费用凭证、医疗费用清单(发票需加盖出具单位红印章)、诊断证明、出入院证明等病历资料、当地医保局基本医保审核结算凭证原件,外地治疗需提供转诊证明复印件、特殊病种和特药等审批手续。

2.参保人本人(无特殊情况下一定要提供参保人本人的银行信息)或委托人、受益人、监护人的关系证明、身份证复印件、银行卡或存折复印件,(若提供银行卡请写明银行卡的具体开户行网点名称),未成年人未办理身份证的需户口复印件,新生儿出生证明等。参保人已身故领取报销除需提供以上资料外还需提供:参保人的医学死亡证明或户籍注销证明。

3.特困供养人员和最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口需提供民政部门发放的有效证件。各承保保险公司收到居民提供手续后15个工作日内(市外就医或需外调的延长10个工作日)将保险补偿款转入参保人银行账户。